Hantering av negativa händelser/tillbud

Personal

Den personal som upptäcker den negativa händelsen/tillbudet ska registrera händelsen i Älvsbyns kommuns avvikelsesystem samt dokumentera i patientens journal. Den personal som upptäcker den negativa händelsen/tillbudet ansvarar även för att händelsen rapporteras till enhetschef/ tjänstgörande legitimerad yrkesutövare som bedömer situationen och vidtar eventuella akuta åtgärder. All personal har ett ansvar att rapportera händelser. Till stöd i anmälningsförfarandet kan enhetschefen/ legitimerad personal kontaktas för hjälp.

Enhetschef och legitimerad yrkesutövare

Ansvarar gemensamt för att negativa händelser/tillbud, inom respektive verksamhetsområde, blir registrerade/dokumenterade, analyserade/utredda, åtgärdade och utvärderade. Därtill även initiera Lex Sarah eller Lex Maria anmälan. Enhetschefen ansvarar för att åtgärdade negativa händelser/tillbud regelbundet återförs till verksamheten samt att vårdtagare och dennes anhöriga görs delaktiga i patientsäkerhetsarbetet. Detta gäller både händelser enligt SoL och HSL.

Medicinskt ansvarig sjuksköterska

Ansvarar för att negativa händelser/tillbud hanteras i kvalitetsarbetet, sammanställs och återförs till verksamheterna för att förebygga att liknande händelser upprepas samt bedömer om anmälan till Socialstyrelsen enligt Lex Maria skall göras, detta gäller även Lex Sarah. När en händelse bedöms som allvarlig eller som risk för allvarligt missförhållande ska kontakt tas med MAS.

Socialchef

Ansvarar för uppföljning och analys av verksamheten i sin helhet, så att åtgärder kan vidtas för att förbättra vård/omsorg. Denne ska hållas underrättad och göras delaktig i det fortlöpande arbetet samt se till att rutinerna görs kända i verksamheten samt till beslutsfattare.

Anmälningsskyldighet enligt Lex Maria och Lex Sarah

När en brukare drabbats av en negativ händelse som medfört allvarlig skada eller utsatts för risk att drabbas av skada ska anmälan göras till Inspektionen för vård och omsorg (IVO). Det gäller även missförhållanden och brister i omsorgen om funktionshindrade. Iakttagelser av risker eller visst riskförhållande ska rapporteras till den som bedriver verksamheten för att åtgärder ska kunna vidtas.

Ansvarig för hantering av rapporten är medicinskt ansvarig sjuksköterska samt enhetschefer vid särskilda boenden.

Respektive enhetschef är skyldig att vid nyanställning ge muntlig och skriftlig information om Lex Maria och Lex Sarah, därefter ges årligen muntlig information om rapporterings-
plikten.

Medicinskt ansvarig sjuksköterska och socialchef ska alltid kontaktas vid extra ordinära negativa händelser inom HSL och SoL

Exempel på händelser i hälso- och sjukvården (HSL) som ska rapporteras:

• Brister i läkemedelshanteringen
• Fall och fallskador
• Otillräcklig eller felaktig information till patient, närstående eller emellan olika vårdgivare
• Utebliven eller fördröjd undersökning, vård eller behandling
• Felaktigt utförd undersökning, vård eller behandling
• Vårdrelaterade infektioner
• Felaktig användning eller felaktigt underhåll av medicin tekniska produkter
• Självmord/självmordsförsök

Exempel på händelser inom Socialtjänsten (SoL)

Allvarliga missförhållanden kan vara

• Övergrepp och brister i omsorgen som utgör ett hot mot en enskilds liv och hälsa
• Ett bemötande av äldre och funktionshindrade som klart avviker från grundläggande krav på respekt för självbestämmande, integritet, trygghet och värdighet
• Bristande dokumentation
• Bristande information/kommunikation
• Bristande eller otillräckliga resurser
• Bristande biståndshandläggning

Övergrepp kan vara

• Fysiska (till exempel slag, nypningar och fasthållning)
• Psykiska (till exempel hot, kränkningar, trakasserier, inlåsning och tvång)
• Ekonomiska (till exempel stöld av pengar eller ägodelar, utpressning och förskingring)
• Sexuella övergrepp

Brister i omsorgen kan vara

• Bristande personlig hygien
• Bristande mathållning
• Bristande tand och munhygien
• Brister i tillsyn och omsorg
• Brister i arbetsrutiner
• Brister i bemötande
• Utebliven insats

Förändringar i verksamheten

När en förändring i verksamheten planeras ska en konsekvensanalys av den planerade förändringen göras. En handlingsplan ska skrivas. Detta för att vårdgivaren/omsorgsgivaren ska kunna bedöma om ändringen medför några risker.

I konsekvensanalysen ska det framgå vad den planerade förändringen består av. Konsekvensanalysen genomförs för att undanröja de eventuella risker som förändringen kan innebära. Det ska framgå vilka fysiska, psykiska och sociala risker som kan uppstå. Det ska göras en bedömning av vilka risker det kan innebära, vilka åtgärder som måste vidtas och när dessa ska vara åtgärdade. Arbetstagare och skyddsombud ska ges möjlighet att medverka i riskbedömningen och när en handlingsplan skrivs.

Rapportering till Arbete och omsorgsutskottet

Alla negativa händelser ska rapporteras till Arbete- och Omsorgsutskottet 2 gånger per år. Vid anmälningar enligt Lex Maria eller Lex Sarah ska detta rapporteras till utskottet i samband med denna anmälning.

Socialstyrelsen

Anmälningar enligt Lex Maria och Lex Sarah ska skickas till Socialstyrelsen för utredning.

Lagstöd

Lex Maria
Lex Sarah
Ledningssystem
Patientsäkerhetsförordningen (SFS 2010:1369)
Patientsäkerhetslagen (SFS 2010:659)