Omvårdnadsdokumentation

Sjuksköterska, arbetsterapeut och sjukgymnast ansvarar för dokumentation i omvårdnadsjournalen enligt Hälso- och sjukvårdslagen och Patientdatalagen. I omvårdnadsjournalen ansvarar sjuksköterskan för dokumentation av beslutade omvårdnads- och sjukvårdande insatser.

Omsorgspersonal ansvarar för att dokumentera och informera sjuksköterskan vid eventuella förändringar av vårdtagarens tillstånd. De har också skyldighet att söka information och utvärdera utifrån sin kompetens.

Omvårdnad är en uppgift för all personal runt patienten. Sjuksköterskan svarar för samordningen av omvårdnadsinsatserna. Omvårdnadsjournalen är ett stöd för de personer som ansvarar för den boendes vård.

Omvårdnadsjournalen skall utifrån den boendes individuella behov beskriva
•Vårdens planering, genomförande och resultat.
•Dokumentationen skall utformas så att den bidrar till att trygga säkerhet och ge ett underlag för fortlöpande utvärdering och revidering av omvårdnadsinsatser.
•I samband med utskrivning sammanfattas omvårdnadsåtgärderna i en omvårdnadsepikris.
•Journalen skall utformas så att all information är tillgänglig för berörda personalkategorier på ett överskådligt sätt utan att en uppgift behöver dokumenteras flera gånger.
•Journalen är en informationskälla om erhållen vård och kan få rättslig betydelse för att visa vilken vård som verkligen utförts.
•Journalen utgör ett viktigt instrument i kvalitets-, säkerhets-, uppföljnings- och utvärderingsarbetet, samt utgör underlagsmaterial vid tillsyn och kontroll av den vård som givits.

All omvårdnads/omsorgs-personal skall dokumentera. Omvårdnadsjournalen är ett underlag för att ha möjlighet att ge den vård och rehabilitering som vårdtagaren har beslut om. Omsorgspersonal dokumenterar under status i Sofia omvårdnadsjournal

Rutiner kring dokumentation
•I början av arbetspass läses journalanteckningar för vårdtagarna. Innan arbetsdagen avslutas dokumenteras vad som hänt under arbetspasset.
•Dokumentera förändringar som sker i den boendes tillstånd. Dokumentera vidtagna åtgärder.
•Dokumentera uppföljning av beslutade insatser i vårdplan/rehabplan.

Bevarande av journalhandlingar
En journalhandling skall bevaras i minst 10 år efter det att sista uppgiften fördes in i handlingen.
Journalhandlingar rörande boende som är födda den femte, femtonde och tjugofemte i varje månad skall bevaras.

Förstöring av patientjournal
Socialstyrelsen har behörighet att besluta om förstöring av en patientjournal. Detta sker genom ansökan av patient eller annan person som omnämnts i patientjournalen. Godtagbara skäl måste finnas, samtidigt måste det vara uppenbart att uppgifterna som önskas förstöras inte behövs för framtida vård.

De som ansvarar för patientjournalen skall beredas tillfälle att yttra sig. Ett bifall kan inte överklagas däremot kan ett avslag överklagas till kammarrätten.

För journaler som är förda på dator gäller att systemet skall vara utformat så att det finns möjlighet att förstöra hela eller delar av journalen.

Syfte med omvårdnadsdokumentation
Inom omvårdnads- och rehabiliteringsverksamhet råder skyldighet att dokumentera utifrån lagstiftning och lokala rutiner. God vårdkvalitet är och skall vara utgångspunkten. Syftet med omvårdnadsdokumentationen är att den ska bidra till trygghet för vårdtagaren, anhöriga och personal. Genom respektfullt formulerad, noggrann och tydlig omvårdnadsdokumentation kan den enskilde tillförsäkras individuellt utformad omvårdnad. Vårdtagare och närstående slipper upprepa sin historia för varje ny personal de möter. Syftet är också att bidra till uppföljning, kvalitetsutveckling och informationsöverföring mellan personal.

Dokumentationen kan vid eventuella utredningar/anmälningar vara avgörande för tillsynsmyndigheternas slutsatser. Noteras bör att behov, resurser och insatser som inte dokumenteras inte heller har inträffat juridiskt sett.

Observera att även vårdtagarens och i viss mån anhörigas resurser och kompetenser ska dokumenteras, inte bara problem och funktionsnedsättningar.

Dokumentation och muntlig rapportering ska komplettera varandra och överlappar i viss mån varandra.

Hinder och motstånd
Flera olika hinder för dokumentation finns, både på individ- grupp och organisationsnivå. Det mest betydelsefulla är sannolikt individers och gruppers attityder till dokumentation, hur arbetsuppgiften prioriteras och värderas i relation till andra arbetsuppgifter. För att komma till rätta med detta bör vi hjälpa varandra genom att inta en tillåtande attityd till att medarbetare har behov av att lägga upp sin tid för dokumentation olika. Vissa vill dokumentera i slutet på arbetsdagen, andra fortlöpande parallellt med omvårdnadsarbetet men dokumentationen har stor betydelse och det är viktigt att avsätta tid för denna.

Omvårdnadsprocessen
Omvårdnadsprocessen är kontinuerligt fortlöpande och inleds med bedömning av resurser, behov, problem och risker vilket följs av planering med målformulering och preliminär tidpunkt för utvärdering, genomförande av planerade insatser, fortlöpande uppföljning och utvärdering följt av reviderad bedömning osv.

All målformulering ska ha sin utgångspunkt i den enskildes situation och målen bör vara mätbara och realistiska. I planeringen bör om möjligt anges vad som ska göras, när och av vem samt när uppföljning/utvärdering ska ske och vem som ska utföra den. Om så är känt kan med fördel orsak respektive konsekvenser dokumenteras.

Observera vikten av att utgångspunkten ska vara vårdtagarens problem, eller risk därför, inte personalens!

Journalens upplägg
Omvårdnads- och rehabiliteringsjournalen är upplagd utifrån huvudbegreppen Allmänna uppgifter, Anamnes, Status, Plan och Epikris. De olika personalkategorierna för all sin dokumentation i yrkesgemensam journal och dokumentationsflödet följer omvårdnadsprocessen.

Journalen är ett arbetsverktyg och framför allt status och planer behöver ständigt uppdateras utifrån förändringar i den enskildes situation. När planer inte längre är aktuella avslutas de och resultatet återförs till ett uppdaterat status.

Vad ska dokumenteras
Inom Älvsbyns kommuns särskilda boendeformer har man beslutat att all dokumentation som utförs av omsorgspersonal ska göras i omvårdnads- och rehabiliteringsjournalen. Områdeschefen ansvarar utifrån sin kompetens för att lyfta nödvändig information därifrån till den sociala journalen. Parallell dokumentation i dagböcker och så vidare ska ej förekomma.

Det är betydelsefullt för att tillförsäkra en individuell omvårdnad av god kvalitet att den enskildes mål, önskemål, resurser, behov och problem finns dokumenterade samt om/när och på vilket sätt något förändras. Minnet är på sikt inte en tillförlitlig informationskälla!

Det ska i den enskildes journal bara dokumenteras vad som är relevant för dennes omvårdnad/omsorg, och utgångspunkten bör hellre vara att dokumentera för mycket än för lite. Tänk på att man aldrig kan läsa sig till mer information än vad någon skrivit in. Observera även att journal för flera personer inte får föras gemensamt.

Av etiska och integritetsmässiga skäl ska i omvårdnads- och rehabiliteringsjournalen inte förekomma nedlåtande uttryck, värderingar eller omdömen om vårdtagare, närstående eller om medarbetares arbetsprestationer, däremot kan det sistnämnda bli föremål för avvikelsehantering och därigenom behöva noteras i den enskildes journal.

Tänk på att vårdtagaren själv och i viss mån anhöriga har rätt att ta del av dokumentationen.

Lagstöd
Arkivlagen (SFS 1990:782)
Hälso- och sjukvårdslagen (SFS 1982:763)
Journalföring och behandling av personuppgifter i hälso- och sjukvården (HSLF-FS 2016:40)
Handbok med stöd för HSLF-FS 2016:40
Patientdatalagen (SFS 2008:355)
Patientdataförordning (SFS 2008:360)

Länk
Lathund till hur planer används och hittas i Sofia Omfale

Senast uppdaterad 2017-04-21

Väderprognos från:

yr.no, levererat av Meteorologisk institutt och NRK.

CHANGE LANGUAGE DISCLAIMER

You can use Google to translate the web site. We take no responsibility for the accuracy of the translation.

Please select your preferred language in the list below. You can close this dialog box by clicking the ”x” in the upper right corner.